医保政策32问

问题一：我的住院费怎么报销？

答：在定点医疗医院的费用直接刷社会保障卡直接结算报销。能报销部分由统筹基金支付,个人部分从个人账户出，个人账户余额不足时，用现金支付。

问题二：我在药店买药能报销吗？

答：

1.一般在定点药店购药统筹基金不支付，使用个人账户支付。

2.特殊情况统筹支付：一是经过审批的特殊药品，目前有7种。二是凭定点医院开出来的门诊慢性病处方可以在有资质的药店购药，享受门诊慢性病待遇。（处方流转2018年7月10日起执行）

问题三：区医保的定点药店和定点医院有哪些？

答：区医保定点药店和医院遍布南宁市的各个城区，一般门面会有明显标识。如果看不到，可咨询导医或药店工作人员。具体名单在广西人力资源和社会保障厅官网（www.gxhrss.gov.cn）可以查到。（查询方法：网站首页-网上办事大厅—网上服务大厅—医疗定点机构）

问题四：社保卡医保个人账户上可以用来买什么？

答：1.支付本人在定点医院或定点药店需要个人自付的费用；2.支付已绑定的家庭成员在区本级定点医院产生的需要个人自付的费用。

问题五：我在门诊看病能报销吗？

答：普通门诊用药一般统筹不支付（没有报销），能报销的有以下几种情况：

1.门诊特殊检查和特殊治疗：单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目（主要是检查及手术项目，不包含药品）

2.门诊特殊慢性病待遇:已取得门诊慢性病待遇资格，且用药或诊疗项目在门慢治疗、用药范围内的部分有统筹支付（报销），在职70%，退休75%。

问题六：我在医院做核磁共振花1000元，怎么报得这么少？

答：

1.先证实该参保人是退休人员；

2.门诊退休人员医保报销是75%，个人出25%，由此可以算出参保人统筹支付（报销）1000×75%= 750元，个人自付1000×25% = 250 元； 

3.与参保人核对数据后耐心做解释； 如果是在职人员，计算方法同上，不同部分是报销比例，在职统筹支付70%，个人自付30%。

问题七：我有糖尿病，怎么申请慢性病待遇？

答：

1.首先确定参保人是异地就医还是本地就医。

2.本地就医申报办法：参保人自行选择就医医院，将材料提交到医院医保科并填写申请表，（提供材料见办事指南），评审结果会有短信通知，评审通过的到医院医保科领门诊慢性病治疗卡。不通过的到医院医保科领退回的材料，或根据评审意见补充材料重新申请。

3.异地就医申报办法：个人填写《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，表格附相应材料提交到我局二楼受理处，（提供材料见办事指南）评审结果会有短信通知，根据短信提醒来一楼结果反馈窗领结果物。（申请表可到二楼爱理处前台领取，或在广西人力资源和社会保障厅官网www.gxhrss.gov.cn下载，下载方法：网站首面-右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病申报表” —中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表附件）

问题八：我有高血压慢性病治疗卡，看病怎么报销？

答：获得门诊慢性病待遇资格的可以享受门诊慢性病待遇，就诊结账时凭社保卡和慢性病治疗卡直接刷卡结算，在职、退休统筹支付为70%和75%。但必须具备以下两个条件：

1.在门诊慢性病定点医院就医发生的费用（原来只有一家，目前扩大到三家）

2.诊疗项目和用药须在门诊慢性病用药范围内。（慢性病用药范围查询办法：人社厅网站首面-右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病管理有关问题的通知”（桂人社发〔2014〕59号文附件）。

问题九：我得了冠心病慢性病待遇，想多选几家医院开药行吗？

答：门诊慢性病定点医院由一家扩大到三家，具体扩增途径如下：

1.参保人员持本人居民身份证或社会保障卡到我局一楼自助服务一体机办理；

2.到主申报医疗机构（扩诊前的门诊特殊慢性病定点医疗机构）办理。参保人员持门诊特殊慢性病治疗卡到主申报医疗机构医保科办理；

3.通过“广西人社服务微信公众号”办理。方法：微信搜索“广西人社服务”公众号并关注添加，点击“更多-电子社保卡-添加社保卡-身份验证（输入微信支付密码）-验证社保卡（输入社保卡号）”成功绑定社会保障卡后，点击“信息查询-服务大厅-社保”进入个人社保业务，选择“门诊慢性病扩诊”进行扩诊操作。

问题十：我有糖尿病慢性病待遇，取药怎么没有报销的？

答：如果参保人还在医院，建议到医院医保科咨询；享受报销的条件是：1.正常参保并足额缴费；2.在已选定的门诊慢性病定点医疗机构取药；3.门诊慢性病本次药费超过起付线，在职人员药费142.85元，退休人员药费133.33元，超过起付线以上的费用才有统筹支出（报销）；4.本年度病种医保报销限额未用完。5.诊疗诊项目及药品是否是门诊慢性病用药范围。（用药范围查询方法：人社厅网站首面-右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病管理有关问题的通知”—桂人社发〔2014〕59号文附件）

问题十一：请问XX药在不在门诊慢性病范围内？

答：

方法一：建议参保人到医院医保科咨询，医保科可以帮查。

方法二：告知病人上广西人力资源和社会保障（www.gxhrss.gov.cn）网站查询，查询方法：网站首面右上角信息检索输入“门诊特殊慢性病管理有关问题的通知”—桂人社发〔2014〕59文附件。

问题十二：我有高血压慢性病有治疗卡，开药治疗有额度吗？

答：

1.慢性病统筹支付每年有一定的限额，高血压每年统筹支付限额是5500元，超过5500后慢性病统筹就不支付。

2.有三个病种比较特殊，未单独设慢性病支付限额，与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额，2018年为340110元。三个病种是慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

问题十三：我家里人住院花了几十万了，医保报销有额度吗？

答：2018年医疗保险统筹（报销部分）支付是340110元，超过限额后进入大额医保统筹支付，大额医保统筹支付限额是50万元。超过大额统筹支付限额的个人自费了。

问题十四：我的社保卡还没办好，住院怎么办？

答：先按照自费病人办理入院治疗，出院后费用结算可采取两种方式：

1.出院的时候先自费结算，等领到社保卡后拿上发票、出院记录、社保卡到社保局302开便函回医院退费重结。

2.出院的时候跟医院协商先按照已发生医疗费用的金额交足押金，领到社保卡后尽快到医院办理刷社保卡结算。

问题十五：我社保卡的的钱能给家人用吗？

答：区医保的个人账户可以通过授权绑定的方式给已参加医疗保险的直系亲属使用。使用必须满足以下条件才能使用：

1.进行授权绑定；

2.家人已参加医疗保险（包括职工医疗保险和城乡居民医疗保险）；

3.仅限父母、子女、配偶、配偶父母使用（爷爷奶奶的医保卡不能授权给孙子孙女使用）；

4.在定点医院使用。

 家庭共享只是共享个人账户部分，不能共享医保报销。

问题十六：我医保卡的钱怎样绑定才能给家人使用？

答：

1.通过“广西人社服务微信公众号”办理。

       微信搜索“广西人社服务”公众号并关注添加，点击“更多-电子社保卡-添加社保卡-身份验证（输入微信支付密码）-验证社保卡（输入社保卡号）”成功绑定社会保障卡后，点击“业务办理”-“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。 

2.通过“广西人力资源和社会保障厅网站”办理。

       授权人登录广西人力资源和社会保障厅网站（网址：www.gxhrss.gov.cn），在首页“网上办事大厅”点击“区直个人查询”，注册登录后选择“社保卡业务”，点击“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。

3.通过“广西壮族自治区社会保险事业局自助服务一体机”办理。

       授权人持本人居民身份证或社会保障卡，到配置在自治区社保局一楼服务大厅的自助服务一体机，点击进入“信息查询”，选择“医保个账共济授权”进行授权绑定、变更授权操作。

问题十七：我在老家帮我交了居民医保，上个月我找到了单位，单位也帮交了医保，能两边报销吗？

答：按照《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）第二条规定，参保个人不得重复参保和重复享受待遇。

问题十八：我昨天骑电车摔伤，医保是否可以报销？

答：

1.单位或职工认为工伤，向单位所在地人社局工伤科电话咨询或按流程进行工伤认定申请。如果不是工伤，则按基本医疗保险待遇办法实行。

2.询问参保人是如何受伤的，如参保人表示是交通事故或被人所伤，这种情况属于有第三方责任人，按照《社会保险法》等法律法规和医保政策，医疗费用是不能医保报销的，应该由责任人负责支付相关费用。如果是自己摔伤，受伤与他人无关，那医疗费用可以医保报销。 

3.医保报销流程： 自己摔伤发生的医疗费用按照正常程序在医院刷社保卡报销，如医院无法确定是否属于自己摔伤的，需由参保人个人写外伤情况说明并承诺对真实性负责，持外伤情况说明和病情介绍（医生开）或门诊病历到社保局三楼302开便函，拿便函回医院按照医保规定报销医疗费用。

问题十九：得了肿瘤、癌症等重病，医保已经报销了部分住院费用，但是自己也出了很多钱，自己出钱的这部分还能再报销吗？

答：区医保有职工基本医疗保险和大额医疗费用统筹两个险种，职工基本医疗保险限额用完以后才能进入大额医疗费用统筹，医疗费用已经经过医保报销，剩下的部分需要个人负担，如果门诊需要长期吃药治疗，患的病符合门诊特殊慢性病病种的，那可以申请门诊特殊慢性病待遇，得了待遇资格以后门诊拿药也可以报销。

问题二十：被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇？

答：

1.被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。

2.被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

问题二十一：我刚从单位辞职，这个月自己交医疗保险，我今天住院能报销吗？

答：

1.确定缴费未中断，无中断补缴，（如5月从单位辞职，6月自己缴费）则享受医疗保险待遇未影响。

2.中断缴费1-2个月，足额缴费后从当月开始享受统筹待遇。

3.中断三个月及以上，足额缴费后第三个月起开始享受统筹待遇。

4.补缴期间不享受待遇，如原来缴费到2月停保，6月补缴，刚2、3、4、5月产生的医疗费用统筹不支付。

       依据：根据桂人社发〔2014〕6号文规定：灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇；参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第三个月开始享受基本医疗保险待遇。

问题二十二：我是铁路职工，医疗保险能享受什么待遇？

答：南宁铁路局2018年1月移交我局管理后，其医疗保险待遇按区本级医疗保险相关政策执行。

问题二十三：大额医疗是怎样报销的？

答：职工大额医疗费用统筹与职工基本医疗保险制度衔接，职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。

问题二十四：大额医疗有起付线吗？

答：当基本医疗保险支付统筹达到年度最高支付限额时，即进入大额统筹支付。大额支付不另设统筹基金起付标准。

问题二十五：大额医疗起付标准之后是否有分阶段报销。

答：大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元，无分阶段报销。

问题二十六：我是铁路职工，交有大额医疗保险吗？

答：铁路医保移交我局后，政策待遇与区社保参保的中区直单位一样，参加基本医疗保险须同时参加大额统筹医疗。

问题二十七：请问夫妻双方一方是区医保，一方是市医保，可以共享医保吗？

答：可以。

问题二十八：医疗保险区本级是指何范围？

答：自治区本级是指在广西壮族自治区社会保险事业局参加基本医疗保险的人员，包括中、区直驻邕机关、企事业单位、社会团体职工及部分灵活就业人员。

问题二十九：我母亲是参加城镇居民医疗保险，可以使用我个人账户资金吗？

答：你母亲只需绑定了你的社保卡，在区本级的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。

问题三十：我母亲是外省的，参加城镇居民医疗保险，可以使用我个人账户资金吗？

答：你母亲只需绑定了你的社保卡，在广西南宁区保的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。

问题三十一：我小孩去外省读大学的，可以使用我个人账户资金吗？

答：你小孩只需绑定了你的社保卡，在广西南宁区保的定点医院发生的费用是可以用你个人账户上的余额。在外省发生的费用不可以共济使用。

问题三十二： 我社保卡为什么用不了？

答：

1.是否正常参保并足额缴费；

2.社保卡是否已激活；

3.灵活就业人员是否在等待期（新参保或停缴三个月以上补缴的足额缴费后第三个月开始享受待遇。）。

附表：

职工门诊特殊慢性病病种及医疗待遇表

居民门诊特殊慢性病病种及医疗待遇表