中国铁路南宁局集团有限公司

企业补充医疗保险管理办法

宁铁保〔2017〕213号

第一章　总　则

第一条　为提高集团公司职工的医疗保障水平，发挥企业补充医疗保险的保障与激励作用，根据国家、广西壮族自治区医疗保险有关政策以及《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳〔2014〕98号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条　为体现企业福利，提高企业凝聚力,稳定职工队伍,增强职工抵御疾病风险的能力，在参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险的基础上，对职工基本医疗保险支付以外职工个人负担的医疗费用进行适当补助。

第三条　根据集团公司经营效益和支付能力确定企业补充医疗保险的筹资和补助水平，企业补充医疗保险与企业其他救助措施形成合力，有机衔接，减轻职工的医疗费用负担。企业补充医疗保险基金坚持以筹定支、专户存储、专款专用，实现收支平衡。

第四条　企业补充医疗保险范围包括集团公司所属各单位、集团公司同意代管其企业补充医疗保险的单位职工、退休人员、退役一至六级残疾军人、建国前参加革命工作的老工人，以及具备条件的职工和离退休人员的供养直系亲属。

第二章　企业补充医疗保险基金的筹集

第五条　企业补充医疗保险费按照不超过上年度企业职工工资总额的4%计提，目前执行标准为2%。

第六条　参保职工、退休人员以及职工、离退休人员供养直系亲属个人不缴纳企业补充医疗保险费。

第七条　企业补充医疗保险基金集中管理，专款专用，不得挤占挪用，实行收支两条线管理。基金结余部分、银行存款计息等，转存下一年度使用。

第八条　企业补充医疗保险费按月征缴，用人单位的缴费基数与单位养老保险缴费基数一致。各参保单位于每月25日前一次性将企业补充医疗保险费缴至集团公司社保处指定的银行账户内。

第九条　单位因经济特别困难不能按规定时间足额缴纳企业补充医疗保险费的，应在规定的缴费期内向集团公司社保处提出书面申请，获同意后可以部分或全部缓缴，缓缴期为3个月。逾期仍不能足额缴纳的，将停止该单位全员的企业补充医疗保险待遇享受资格；单位中断交费后续交的，必须补齐所欠缴费，从补缴之月起单位参保人员方可继续享受企业补充医疗保险待遇。欠费期间单位参保人员所发生的补充医疗保险费用由单位负担。

第十条　实行调节机制。企业补充医疗保险基金累计结余不足上年度月平均支付水平的3倍时，原则上当年应提高企业补充医疗保险基金的筹资比例，但不超过规定上限；累计结余超过上年度月平均支付水平的15倍时，当年可少提或不提企业补充医疗保险基金。

第十一条　企业补充医疗保险缴费基数的调整及补收款处理，参照广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策执行。

第三章　企业补充医疗保险支付范围和标准

第十二条　大额医疗费用统筹。职工、退休人员统一参加广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹，享受相应的大额医疗费用统筹待遇，大额医疗统筹费用由企业补充医疗保险基金统一支付。

第十三条　住院医疗费补助。职工、退休人员年内在医疗保险定点医院住院发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险、大额医疗费用统筹及集团公司工会互济会等各种待遇后，由个人负担部分，企业补充医疗保险给予职工70％的补助，给予退休人员80%的补助;对集团公司工会认定的特（重）困人员，给予90%的补助，最高补助限额为25万元/年。

第十四条　门诊特殊病医疗费补助。职工、退休人员在医疗保险定点医院门诊进行恶性肿瘤放疗、器官移植抗排斥治疗（限免疫抑制药物）、血液透析治疗（限广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊慢性肾功能衰竭尿毒症期诊疗项目），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，由个人支付的费用，企业补充医疗保险对职工和退休人员分别补助50％和70%；对集团公司工会认定的特、重困人员，分别给予75%和85%的补助。

第十五条　门诊医疗费补助。职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用（含医保个人账户及个人现金支付），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病补助之后，在职职工个人负担超过1200元以上部分，退休人员个人负担超过800元以上部分，企业补充医疗保险给予50%补助，最高补助限额为3000元/年。

第十六条　供养直系亲属住院医疗费用补助。

（一）职工、离退休人员的供养直系亲属的认定，必须符合集团公司有关供养直系关系规定的条件。

（二）职工及离退休人员供养直系亲属，应参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并享受其医保待遇，年内发生的符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养亲属个人负担部分，企业补充医疗保险给予40%的补助，全年补助限额5万元。未参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，企业补充医疗保险不予补助。

（三）职工和离退休人员供养直系亲属因病在门诊进行血液透析，符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养直系亲属个人负担的血液透析费用部分，企业补充医疗保险给予50%的补助，全年补助限额2万元。

第十七条　退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人的门诊及住院医疗费用补助。

（一）退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人，从2018年1月1日起，参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险和集团公司企业补充医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。

（二）对退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人在医疗保险定点医院发生的符合基本医疗保险范围内的门诊、住院医疗费，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病及住院医疗待遇后，由个人负担并现金支付的医疗费用，经审核为合理诊疗的，给予全额补助。由个人定期将发票、诊疗明细单通过单位交集团公司社保处审核，补助款通过单位发给个人。

（三）为鼓励节约，遏制浪费，实行节约奖励。退役一至六级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人当年在医疗保险定点药店发生的符合基本医疗保险范围内的购药费用（现金支付部分，不含个人账户支付部分），实行年度定额标准管理。定额标准为退役一至六级残疾军人每人每年3000元，建国前参加革命工作的老工人每人每年5000元，年度内在医疗保险定点药店购药未超过定额标准的结余资金给予全额奖励，超过定额标准的部分，不予报销，由个人负担。年底统计，奖励金额通过单位发放给个人。

第十八条　开展企业补充医疗保险工作必须支付的下列费用可在企业补充医疗保险基金中列支，总费用控制在当年筹资额的10%以内：

（一）企业补充医疗保险有关人员的业务培训、医疗保险有关政策的宣传（包括“走、访、促”活动等）。

（二）铁路沿线职工医疗卫生服务保障所需费用。

（三）集团公司经履行内部决策和民主管理程序确定的其他医疗费用。

第十九条　企业补充医疗保险的结算年度同职工基本医疗保险一致。

第二十条　企业补充医疗保险不支付下列医疗费用：

（一）不符合职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用。

（二）违反《社会保险法》等法律法规及基本医疗保险相关政策规定发生的医疗费用。

（三）集团公司认定的其他项目。

第四章　企业补充医疗保险基金的监督和管理

第二十一条　企业补充医疗保险基金应建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部控制制度。集团公司分管领导亲自组织，主管部门具体负责，工会、人事、劳卫、计统、财务、审计等有关部门配合协调，按照各自职责，做好补充医疗保险的管理和监督工作。

第二十二条　集团公司社保处是企业补充医疗保险的经办机构，负责拟定企业补充医疗保险的方案和办法并组织实施，负责集团公司企业补充医疗保险的日常管理工作。

第二十三条　基层单位要配备专兼职企业补充医疗保险管理人员，按照集团公司社保处要求，做好基础信息维护、待遇申报及支付等日常业务。

第二十四条　企业补充医疗保险经办机构每年要向集团公司职代会报告补充医疗保险基金筹集与使用情况，接受职工代表的监督。

第五章　附　则

第二十五条　对违反规定，隐瞒、谎报、涂改医疗单据、冒名就医报销或受到属地医保经办机构处罚的，不予补助。如违规情节严重，触犯法律的，将追究法律责任。

第二十六条　本办法由集团公司社保处负责解释。自2018年1月1日起施行。原《南宁铁路局企业补充医疗保险管理办法》（宁铁保〔2015〕226号）、《南宁铁路局退役一至六级残疾军人医疗保障管理办法（暂行）》（宁保医函〔2011〕8号）同时废止。

南宁铁路局职工及家属医疗保险办事指南

医疗保险政策问答

1.参保人就医地选择和如何就医？

参保人应根据本人长期工作或生活情况选择一个就医地（地级市），如南宁、柳州、湛江、上海。

（1）选择广西各地市作为就医地的，可在就医地所有医疗保险定点医院办理住院，用社保卡结算，享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险待遇；可在广西各地所有医保定点医院门诊和药店就医、购药，用社保卡直接结算；办理了门诊特殊慢性病的，可在就医地选择一家二级以上医保定点医院就医购药（政府有计划放开至三家），用社保卡直接结算，门诊慢性病补贴即时到位（只支付个人负担部分）。社保卡资金不足的，用现金支付。

（2）选择广东湛江、茂名市作为就医地的，可在就医地所有联网的医疗保险定点医院办理住院，用社保卡结算；因为只有原铁路医保定点医院和自治区社保局办理了医保专线联网，办理了门诊特殊慢性病的，只能在就医地原铁路医保定点医院就医购药，用社保卡直接结算，门诊慢性病补贴即时到位（只支付个人负担部分）；可在当地原铁路医保定点医院和药店以及广西各地任何一家联网的定点医院门诊和药店就医、购药，用社保卡直接结算。社保卡资金不足的，用现金支付。

（3）退休后回原籍或随子女居住选择广西以外地市作为就医地的，应进行异地就医备案手续。可在就医地所有与国家异地结算平台联网的医疗保险定点医院办理住院，用社保卡直接结算。因为国家异地结算平台只有住院结算功能，无门诊结算功能，也无连接药店，办理了门诊特殊慢性病的，可在就医地二级以上医保定点医院就医购药，用现金结算，年底将购药发票和门诊复式处方或明细单寄回单位，统一到自治区社保局按门诊特殊慢性病政策办理报销，补贴款直接打到本人社保卡金融账户。因本人医保个人账户无法使用，可申请办理医疗保险个人账户划转，自治区社保局每年一次性将当年个人账户金额划入本人金融账户。

跨省异地就医住院费用直接结算，原则上执行居住地规定的支付范围（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务标准），医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策。

重要提醒：不管社保卡里有没有资金，在医院就医时均要刷社保卡再结算，以免门诊补贴享受不到。

2.医疗保险定点医院和药店有哪些？

以上所述医疗保险定点医院和药店均指已和国家或广西医疗保险异地结算平台联网的定点医院和药店，具体名单在广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站（http：//gx.si.gov.cn）公布。目前，广西有2406家医院和国家、广西医疗保险异地结算平台联网，有5136家药店和广西医疗保险异地结算平台联网。

3.门诊医疗费有补贴吗？门诊特殊检查、特殊治疗待遇如何？

在定点医院门、急诊进行甲类项目（单价在200元以下的医疗服务项目）诊疗时，由个人账户资金支付全部费用，个人账户资金余额不足时，由本人现金支付。

在定点医院门、急诊进行特殊检查、治疗（符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元及以上的乙、丙类医疗服务项目）时，可享受门诊特殊检查、治疗补贴待遇。补贴标准和流程见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十一条。

4.在医院急诊留观治疗的医疗待遇如何？

急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。参保人员在急诊留观医疗发生的医疗费，按住院医疗待遇，个人只需负担一定的费用，大部分医疗费用由医保统筹资金支付。具体待遇和规定见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十二条。

5.住院医疗费用如何结算？

（1）现金支付自费医疗费；

（2）个人账户支付住院起付标准以及符合基本医疗保险支付范围内个人自付的费用，个人账户不足，由个人现金支付；

（3）床位费支付标准。床位费由统筹基金最高支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

（4）住院起付标准规定（起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除）：

（5）统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付（详见下表）

统筹基金最高支付限额以下的医疗费用分担支付表

6.住院费用结算举例：

例：某退休参保人员年内在三级定点医疗机构第一次住院30天，住院总费用为10000元，其中自费医药费1000元，甲类医药费4800元，乙类医药费2000元，丙类医药费1000元，床位费40元/日×30天＝1200元。该参保人员住院费用结算如下：

住院费用结算举例

7.可以申请建立家庭病床吗？待遇如何？

可以。晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件因住院治疗有困难、家人陪护有困难的，可以向医院申请建立家庭病床，治疗费用按住院方式结算，并实行限额管理。具体见《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第四十三条第四款。

8.什么人员可以办理异地就医手续？

（1）长期在外地工作或退休后回原籍、随子女居住，连续3个月以上的参保人员。

（2）因选择的就医地条件有限，需要到就医地以外的定点医疗机构进行诊治的转院转诊人员。

（3）探亲、旅游、异地居住不超过3个月因急诊急救住院的短期异地参保人员。

9.长期在外地居住或工作如何办理异地就医手续？

（1）填写《广西壮族自治区基本医疗保险异地备案登记表》1份，持社会保障卡和异地居住或工作的相关证明材料到自治区社保局办理。

（2）委托他人办理的，需提供代办人身份证复印件1份，并注明与申请人的关系。

（3）异地居住地不变且备案终止时间不超过2年的，再次办理备案或更改门诊特殊慢性病定点医疗机构的，只需填写备案表，无需提供相关证明材料。备案终止时间超过2年以上再次办理备案的，按新增备案要求办理。门诊特殊慢性病治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

10.单位可以批量帮职工办理异地就医手续吗？如何办理？

参保单位驻外机构工作人员或退休后异地安置人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

（1）按个人申报程序填写完善《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案登记表》，并完善异地居住或工作的证明材料。

（2）单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案汇总表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的方式报送自治区社保局。

（3）每年12月中旬须重新报送《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地备案汇总表》，包括下一年度仍继续在外的参保人员名单和年度中人员增减、备案状态变动等情况。

注意：集团公司各单位需在每年12月10日前，将本单位次年需新办或续办异地就医人员按上述要求准备资料报社保处，社保处汇总后到自治区社保局批量办理。

11.临时异地就医如何办理备案、报销手续？

因出差、学习、探亲、旅游临时在外（指不在备案的就医地），突发疾病住院的参保人员，可先通过12333电话报备，并在出院前且入院后的5个工作日内提交书面材料向自治区社保局申办备案手续（可以通过现场、传真、邮件等形式提交）。书面材料包括外出就诊说明、医院出具并盖章的住院证明和相关病史材料等，并注明联系人及联系电话。备案成功的，出院时以社保卡直接结算；未备案或就诊医院未与国家异地结算平台联网的，现金结算，出院后按规定备齐材料到自治区社保局办理医疗费报销。

12.异地就医备案注意事项有哪些？

（1）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付参保地定点医疗机构发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报自治区社保局备案的除外。异地就医备案后，原则上6个月以内不予变更。

（2）已办理异地备案的参保人员返回参保地需取消备案者，持社保卡向社会保险经办机构取消备案，并注明取消理由。

（3）未备案、未及时备案或不符合条件备案在统筹地区外自治区内或自治区外发生的医疗费用，基金报销比例分别降低15%、20%。因此，请大家及时办理备案手续。

13.如何办理转诊转院？

参保人员根据病情需要自己选择备案就医地定点医疗机构就诊，在就医地定点医疗机构间转诊转院不需办理手续。如病情需要转至其他就医地医疗机构治疗的，需办理转诊转院手续。如：就医地选择柳州市，需转至桂林或广州治疗的（回南宁就诊的除外）。

（1）转诊转院的原则是逐级转诊转院，先区内后区外。

（2）凭转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审核表》及本人社保卡，到自治区社保局办理。

（3）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到自治区社保局办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。

（4）转院治疗从自治区社保局办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到自治区社保局重新办理转院备案。

（5）异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的就医地以外的医院（如备案就医地为南京，需转至上海某医院）进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，通过传真或发送邮件的形式报自治区社保局备案。

（6）转诊转院的医疗待遇

符合转诊转院规定条件的参保人员，经自治区社保局医疗保险经办管理处审核同意转到统筹地区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例分别降低5%、10%，未经自治区社保局医疗保险经办管理处审核同意的，统筹基金支付比例分别降低15%、20%。

14.选择就医地为南宁市以外的职工、退休人员想到南宁市住院治疗如何办理？

因集团公司所有职工、退休人员的参保地在南宁，如需回南宁住院，不用开具转院证，本人或委托经办人持社保卡、身份证到自治区社保局办理解锁手续，本次住院就可以用社保卡直接结算了。

15.申请异地医疗费用报销需提供的材料及注意事项有哪些？

在异地发生的住院医疗费，如果不是用社保卡直接结算，现金全额结算的，以及办理了长期异地就医在医院发生的门诊特殊慢性病医疗费，均需到自治区社保局办理报销。准备材料如下：

（1）参保人员本人社保卡原件和复印件；

（2）医疗费用发票，参保人员本人需在每张发票后签名；

（3）与医疗费用发票对应的费用汇总清单；

（4）门急诊病历；

（5）按医疗类别提供以下材料：

A.门诊特殊慢性病费用：用药复式处方；

B.普通住院：疾病诊断证明、入院记录、出院记录/小结（死亡小结）；

C.转诊住院：疾病诊断证明、入院记录、出院记录/小结（死亡小结）、转诊证明。

（6）参保人员委托他人办理的，可不提供参保人员社保卡原件，需提供委托书和代办人身份证原件和复印件。

（7）如参保人员需将医疗费用报销金额转入本人其他银行账户的，需提供该银行账户复印件并注明开户名、开户行（开户地）。银行账户是社会保障卡的关联账户时，提供社会保障卡复印件时注明开户行（开户地）就可。

（8）每年1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在次年1月15日前申报完毕。

（9）需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）。

（10）所提供的就诊材料均需加盖医院有效印章。

16.个人账户资金余额划转如何申请？

已办理跨省异地（不含湛江、茂名地区）就医备案手续1年以上的参保人员，可以提交办理医疗保险个人账户资金余额划转社保卡金融账户的申请。需提供以下材料：

（1）申请人社保卡（身份证）原件和复印件；

（2）《中区直驻邕单位职工基本医疗保险个人账户资金余额划转个人申请表》；

（3）委托他人办理的、转入非社保卡金融账户的，参照医疗费用申报要求提供材料。

17.门诊特殊慢性病补贴的病种范围有哪些？

可以申请门诊特殊慢性病补贴的病种有21种，分别为：冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

18.门诊特殊慢性病申报流程如何？

（1）南宁地区职工，可直接到区直医保二级以上定点医疗机构办理；

（2）异地就医职工，可到当地二级以上医疗机构医保科办理。需按规定填写《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报表》（2017年6月版）（在自治区社保局网站下载http：//gx.si.gov.cn），并备齐相关材料（申报表必须医院盖章），交到本单位社保经办部门，由单位寄到集团公司社保处医疗保险科，再由医疗保险科统一到自治区社保局办理。

（3）相关材料要求（均要由医院专科医师签名确认）：

A．医院疾病诊断证明书；

B．患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单。

C．均要有医院专科医师签名确认，可提供复印件，但必须有医院盖章。

（4）门诊特殊慢性病实行定点治疗，由门诊特殊慢性病患者本人在就医地选择1家二级以上定点医疗机构就诊取药（政府有计划放开至3家）。治疗的定点医疗机构一年一定，中途不予变更。患有多种门诊特殊慢性病的参保人员，病种一经选定，在一个保险年度内原则上不予调整。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制。

19.门诊特殊慢性病待遇如何？

（1）参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇（从社会保险业务信息系统确认之日起）。

（2）经评定享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，个人自付30%；退休人员统筹基金支付75％，个人自付25%。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。自付费用由个人账户支付，余额不足的由个人现金支付。

重点：每个月取药都要支付起付标准100元，100元以上部分才能进行补贴。

（3）门诊特殊慢性病每次取药量不超过14天，参保人员可以在下次取药期限前2至3天再次取药。

（4）各病种实行统筹基金年度最高支付限额，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

（5）慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗三个病种不设统筹基金起付标准，符合病种药品及诊疗项目范围内的费用，在职人员统筹支付85%，个人自付15%，退休人员统筹支付92%，个人自付8%。统筹支付与住院医疗费用合并计算年度统筹基金最高支付限额。

（6）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的患者住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从出院结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。开设家庭病床期间，不再享受门诊特殊慢性病医疗待遇，从撤床结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

20.企业补充医疗保险的医疗待遇有哪些？

（1）大额医疗费用统筹

职工基本医疗保险年内统筹基金最高支付限额（上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍）以上的医疗费，称为大额医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付，由大额医疗统筹费支付。

《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》规定，参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险的人员（含退休人员），必须同时参加职工大额医疗费用统筹。职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万。

结合基本医疗保险最高支付限额，参保人年内医疗保险的保障力度为80余万，可保绝大多数人治疗无忧。

我集团公司职工也将整体参加大额医疗费用统筹。大额医疗统筹费用由集团公司补充医疗保险基金统一支付，个人不需缴费。

（2）住院医疗费补助

职工、退休人员年内住院发生的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险、大额医疗费用统筹及集团公司工会互济会等各种待遇后，由个人负担部分，企业补充医疗保险给予职工70%的补助，退休人员80%的补助；对集团公司工会认定的特（重）困人员，给予90%的补助，最高补助限额为25万元/年。

（3）门诊医疗费补助

职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用（含医保个人账户及个人现金支付），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病补助之后，在职职工个人负担超过1200元以上部分，退休人员个人负担超过800元以上部分，企业补充医疗保险给予50%补助，最高补助限额为3000元/年。

（4）门诊特殊病医疗费补助

职工、退休人员在医疗保险定点医院门诊进行恶性肿瘤放疗、器官移植抗排斥治疗（限免疫抑制药物）、血液透析治疗（限广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊慢性肾功能衰竭尿毒症期诊疗项目），在享受广西北部湾经济区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，由个人支付的费用，企业补充医疗保险对职工和退休人员分别补助50％和70%；对集团公司工会认定的特、重困人员，分别给予75%和85%的补助。

（5）供养直系亲属住院医疗费用补助

职工及离退休人员供养直系亲属，应参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并享受其医保待遇，年内发生的符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养亲属个人负担部分，企业补充医疗保险给予40%的补助，全年补助限额5万元。未参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，企业补充医疗保险不予补助；

（6）职工和离退休人员供养直系亲属因病在门诊进行血液透析，符合城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的医疗费用，由供养直系亲属个人负担的血液透析费用部分，企业补充医疗保险给予50%的补助，全年补助限额2万元。

（7）退役1-6级残疾军人及建国前参加革命工作的老工人的门诊及住院医疗费用补助。

21.住院医疗费补助如何办理？

职工按广西北部湾经济区职工基本医疗保险政策，享受住院医疗待遇，个人支付部分医疗费由集团公司企业补充医疗保险基金进行补助。个人不需要申请，集团公司社保处从自治区社保局定期提取住院数据，按政策计算后，补贴款直接打入本人社保卡金融账户。

22.门诊医疗费补助如何办理？

（1）职工、退休人员年内在医疗保险定点医院门、急诊发生的符合基本医疗保险支付范围的非住院医疗费用才享受补助；在定点药店的购药不在门诊医疗费补助范围。

（2）门诊医疗费补助每年办理一次。社保处年底根据自治区社保局提供的集团公司职工在自治区内定点医院（含湛江、茂名地区）门、急诊就医数据，按政策计算后，补贴款直接打入本人社保卡金融账户。

（3）就医地选择在自治区外（不含湛江、茂名地区）的职工，每年12月15日前将本年度内在定点医院门、急诊的发票、费用清单寄回本单位劳人科或退管办，单位拍照上传，社保处审核后，符合规定的医疗费用按政策给予补贴。补贴款直接打入本人社保卡金融账户。

23.门诊特殊病补助如何办理？

（1）经会诊通过的慢性肾功能不全需尿毒症诊疗、各种恶性肿瘤放疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的病人在享受基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇后，个人负担部分企业补充医疗保险再予补助。

（2）每季度办理补助一次，职工将门诊发票、费用清单、门诊特殊慢性病治疗卡（复印件），社保卡（复印件）交给本单位劳人科或退管办初审，单位开具证明后车递到集团公司社保处医保科。

（3）医保科对门诊发票、费用清单等资料进行审核，符合规定的医疗费用按政策给予补助；补贴款直接打入本人社会保障卡金融账户。

（4）自治区外（不含湛江、茂名地区）就医的门诊特殊病职工，门诊发票原件及清单交自治区社保局报销，享受基本医疗保险门诊特殊病医疗待遇；再将门诊发票复印件、清单交集团公司社保处报销，享受补充医疗保险门诊特殊病补助待遇。

24.门诊特殊病补助的项目有哪些？

（1）恶性肿瘤放疗的补助项目有：临床操作的B超引导，临床操作的CT引导，60钴外照射（特殊照射），合金模具设计及制作，补偿物设计及制作，面模设计及制作，专用X线机复杂模拟定位，专用X线机模拟定位，浅表部位后装治疗，腔内后装放疗，人工制定治疗计划，特定计算机治疗计划系统，放射治疗的适时监控，计算机治疗计划系统（TPS），直线加速器适形治疗，适形调强放射治疗（IMRT），直线加速器放疗，89锶-骨转移瘤治疗，99锝（云克）治疗，153钐-EDTMP骨转移瘤治疗等治疗项目；

（2）器官移植抗排斥治疗的免疫抑制药物：环孢素口服常释剂型、口服液体剂、注射剂，雷公藤多苷口服常释剂型，硫唑嘌呤口服常释剂型，吗替麦考酚酯口服常释剂型，麦考酚钠口服常释剂型，咪唑立宾口服常释剂型，他克莫司口服常释剂型，口服液体剂，西罗莫司口服常释剂型、口服液体剂，薄芝糖肽注射剂，胎盘多肽注射剂，英夫利西单抗注射剂，巴利昔单抗注射剂。

（3）血液透析治疗的补贴项目：清洁灌肠（经肛门），中心静脉穿刺置管术，中药直肠滴入治疗（含药物调配），血液透析，血液滤过（含透析液、置换液），血液透析滤过，血液透析（醋酸液透析）（碳酸液透析），连续性血液净化（含置换液、透析液）（机器法）（人工法），血液灌流（含透析、透析液），腹膜透析置管术，腹膜透析换管，腹膜透析换液（含腹透液加温、加药、腹透换液操作及培训），腹膜透析拨管，腹膜平衡试验（含定时、分段取腹腔液；不含化验检查），血透监测（血温）（血压）（血容量）（在线尿素监测），结肠透析（人工法）（机器法）。

25.供养直系亲属医疗费用补助流程如何？

供养直系亲属医疗费补助统一到职工单位办理。

（1）职工将家属报销材料（发票、疾病诊断证明书、结算单或报销单、家属医疗卡）交至单位的劳人科，单位劳人科将家属报销材料通过集团公司社会保险管理系统上传至社保处医疗保险科。集团公司机关各处室及各指挥部职工将家属报销材料（同上）交至社保处医疗保险科直接进行审核报销；

（2）社保处医疗保险科根据基层单位上传的家属报销材料按照政策规定进行网上审核；

（3）月末基层单位根据社保处医疗保险科审核通过的人员进行汇总统计，并将统计报表加盖单位公章后寄至社保处信息业务科，信息业务科审核、汇总，财务将补贴款直接打到职工社保卡金融账户。

26.医保移交地方管理后，离休人员的医疗待遇有何变化？

职工基本医疗保险移交地方管理后，为保障离休干部的医疗待遇，根据《关于自治区直属驻邕企事业单位离休干部参加医疗统筹有关问题的通知》（桂劳社发〔2004〕33号）等文件精神，从2018年1月1日起，集团公司离休干部参加自治区直属驻邕企事业单位离休干部医疗统筹，执行统一的自治区直属驻邕单位离休干部医疗保障政策。具体见《自治区直属驻邕单位离休干部医疗保障宣传手册》及（桂人社发〔2016〕69号）文件。

27.医保移交地方管理后，建国前参加革命工作老工人及退役一至六级残疾军人的医疗待遇有何变化？

按国家、自治区有关规定，集团公司建国前参加革命工作的老工人及退役一至六级残疾军人，从2018年1月1日起，统一参加广西北部湾经济区职工基本医疗保险，并享受职工或退休人员相应的医疗待遇。考虑医疗待遇和管理方式发生变化后，既要执行属地政策，又要兼顾铁路系统的一贯做法，保障他们的医疗待遇不下降，集团公司已下文明确，属地参保后，此类人员医疗待遇不下降，其个人负担部分由企业补充医疗保险基金予以补贴，具体见《中国铁路南宁局集团有限公司企业补充医疗保险管理办法》第十七条。

建国前参加革命工作的老工人、退役一至六级残疾军人的医疗补贴每季度办理一次，由本人将在定点医院、药店发生的门诊、住院发票、清单交至单位，单位汇总后交集团公司社保处，根据政策审核后将补贴款直接打入本人社保卡金融账户。

重要提醒：在定点医院、药店就诊购药一定要刷社保卡，先享受职工基本医疗保险待遇，其个人负担部分才能进行补贴。

28.社保卡的挂失流程？

社保卡挂失分社保账户挂失和金融账户挂失两种。社保账户挂失又分临时挂失和正式挂失两种。

（1）社保账户挂失

① 临时挂失：持卡人可通过工行所有营业网点、各地社保局服务窗口、指定定点医疗机构（自治区本级医保二级以上定点医院）、网上服务大厅等渠道办理临时挂失；临时挂失后社保功能将不能使用，参保人员应尽快办理正式挂失手续。

② 解除临时挂失：临时挂失的社保卡在未办理补卡手续前找到的，持卡人可持本人身份证原件、复印件及社会保障卡到自治区社保局服务窗口办理解挂手续。

③ 正式挂失补办：持卡人可持本人身份证到自治区社保局服务窗口办理正式挂失，同时办理补卡手续。委托他人办理的，需提供双方身份证和委托书。制卡周期为20个工作日。

④ 职工可通过登录手机“南宁铁路局社保、工会APP（62微众生活）”，点击“广西人社服务”办理社保卡挂失补办，就可以快速便捷的完成社保卡挂失、补办、EMS寄递整个流程。

（2）金融账户挂失

广西区内：可以到工行区内任一营业网点办理社保卡金融账户的“挂失补卡”业务，须提供本人身份证件，正常情况该业务不得代理。

广西区外：可以到国内工行任一营业网点做金融账户的“挂失销户”业务，无法做社保卡金融账户的“挂失补卡”业务。

29.暂无社保卡时如何办理住院？

需要住院治疗一时找不到社保卡或正在挂失补办期间，按以下方法办理住院：

（1）用身份证办理住院，与医院协商暂时不结算，等领到社保卡后再结算；

（2）先现金结算，待领到社保卡后再去区社保局开退费证明，回医院退费重结，当年的医疗费用在每年12月31日前结清。

30.什么是社保卡个人账户空挡期？

职工基本医疗保险移交地方管理时，存在个人账户余额的转移，由于个人账户余额从旧卡（铁路医保卡）转移到新卡（社保卡）需要一段时间（2018年1月1日至1月30日），在这段时间里，旧卡的余额已冻结不能使用，新卡里暂没有个人账户余额注入，参保人到定点医院或药店就诊取药刷卡时，会出现社保卡里没钱，只能现金支付医药费。移交特殊时期，请大家予以理解。重要提醒：在医院、药店就医购药时，社保卡里没有资金，也要刷社保卡，再现金结算，就医数据才会传输到自治区社保局，才能得到门诊补贴。

业务咨询电话、查询网址：

广西壮族自治区社保咨询电话：12333，0771—5893897

传真：0771-5893855

邮箱：gxybydba@163.com

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅网站：

http：//www.gxhrss.gov.cn

集团公司社保处医保科：25220、23022

集团公司社保处业务科：25210、25230

全国社会保险网上查询系统

http：//si.12333.gov.cn

重要提示：建议参保人下载手机“南宁铁路局社保、工会APP（62微众生活）”，该手机APP为集团公司工会和社保处开发的有关政策、个人信息查询的平台，现正在逐步完善，今后可查询社会保险的有关政策、个人在医院、药店所有的就医信息、结算信息、企业补充医疗保险各项门诊补贴、住院补贴等信息、医保个人账户注入情况、工会互济会医疗补贴信息、个人健康体检档案，还可查询医院情况、预约挂号，可以激活、挂失、补办社保卡等，随着功能逐步完善，必将对职工、退休人员的政策了解、健康指导、社保办理大有裨益。