广西北部湾经济区城镇基本

医疗保险就医管理暂行办法

第一条  为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕5号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于广西北部湾经济区（以下简称北部湾经济区）城镇基本医疗保险参保人员的就医管理工作。

第三条  参加城镇居民基本医疗保险人员(以下简称参保居民)实行定点医疗首诊制和双向转诊制。

（一）参保居民应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构或基层医疗机构作为首诊定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择。定点医疗机构一年一定。

（二）参保居民因首诊定点医疗机构技术有限不能检查治疗的，应按照逐级转诊原则，由首诊定点医疗机构负责转诊。因突发疾病在非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转诊手续，否则住院医疗费用统筹基金不予支付。

第四条  参加职工基本医疗保险人员（以下简称参保职工）应当在定点医疗机构就医；在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医除外）。

第五条  就医结算凭证。参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡或基本医疗保险卡（未办卡的在校学生出示本人户口簿等有效证明），配合定点医疗机构或者定点零售药店相关人员的核验。参保人员不得将本人社会保障卡或基本医疗保险卡等凭证出借给他人使用。

第六条  医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。

第七条  门（急）诊就医规定。

（一）参保居民就医规定：

1．持本人社会保障卡或基本医疗保险卡等有效证件在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保居民还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡就诊。

2．在本人选定的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，以及参保学生在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，由门诊统筹基金和个人按规定比例支付，超过门诊统筹基金年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

3．如因病情需要，参保居民到非本人签约的门诊统筹定点医疗机构门诊治疗，需经签约的门诊统筹定点医疗机构同意，相关医疗费由签约的门诊统筹定点医疗机构按规定给予报销；未经同意的不予报销。

4．在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病的医疗费用按规定比例支付。

（二）参保职工规定：

1．持本人社会保障卡或基本医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡就诊。

2．在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。

3．在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。

第八条  住院就医规定。

（一）参保人员办理入院手续时，应提供本人社会保障卡或基本医疗保险卡等有效证件, 定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员基本情况在医疗保险信息系统内办理入院登记。

（二）参保人员办理入院手续时，本人不提供社会保障卡或基本医疗保险卡（除遗失或损坏补办外）的，其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

（三）参保人员出院时，不得超量带药，不得带检查、化验、治疗等诊疗项目，否则统筹基金不予支付。

（四）参保人员住院治疗期间，不得向医师提出不合理的治疗、用药要求。

（五）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇。参保人员出院时，没有携带门诊特殊慢性病治疗用药的，从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇;携带门诊特殊慢性病治疗用药的，可根据携带治疗用药量的天数，确定恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇时间。

第九条  转诊转院规定。符合转诊条件的，按以下规定办理：

（一）参保人员在北部湾经济区内跨统筹地区转到自治区直属医疗机构住院治疗的,由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构办理转诊转院手续，然后持转诊转院申报表到所在地社会保险经办机构审核同意后方可转诊。未经审核同意的，统筹基金支付比例降低5%。

（二）参保人员转到北部湾经济区外住院治疗的，由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构办理转诊转院手续，然后持转诊转院申报表到所在地社会保险经办机构审核同意，按照北部湾经济区基本医疗保险政策规定核报相关医疗费用。未经审核同意的，按规定降低统筹基金支付比例。

（三）转诊转院，从审核同意之日起3个月内有效；如转诊转院治疗超过3个月的，需提供医疗机构须继续治疗的疾病证明，并需重新办理转外就医手续。

（四）参保人员因病在北部湾经济区外和北部湾经济区内跨统筹地区在自治区直属医疗机构急诊留观或住院治疗的,需在入院后3个工作日内向社会保险经办机构办理报备手续，相关医疗费用按照住院医疗待遇规定比例支付；未办理报备手续的，相关医疗费用按照住院医疗待遇规定降低统筹基金支付比例。

第十条  异地安置退休人员（指离开参保统筹地区长期跨省或在北部湾经济区外异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员）、长期在北部湾经济区外异地工作或异居住（3个月以上）人员需在工作或居住地就诊的，应按以下规定办理：

（一）参保人员可选择3家长期工作或居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构作为就医的医疗机构，并按规定向参保地社会保险经办机构审核备案；未经社会保险经办机构审核备案的，按转诊转院规定降低统筹基金支付比例。

（二）参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用。

（三）参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案。

第十一条  符合本办法第九、十条规定的异地安置退休人员、长期在北部湾经济区外异地工作或异居住（3个月以上）人员、异地急诊就医人员（包括因公出差、学习、探亲、休假在北部湾经济区外时间不超过3个月等情形），在居住地或工作地发生的住院医疗费，原则上执行居住地或工作地基本医疗保险支付范围的规定，医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和统筹基金最高支付限额原则上按参保地规定的标准执行。

符合异地安置退休人员，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。

第十二条  门诊特殊慢性病就医管理按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》（桂人社发〔2014〕59号）规定执行。

第十三条  参保人员申请家庭病床待遇的，应按以下规定办理：

（一）申请条件：晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件、因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的参保人员。

（二）由本人或近亲属向具备开设家庭病床资格的定点医疗机构提出书面申请，经该定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审核同意，方可建立家庭病床。

第十四条  参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门应当责令其退回已由基本医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，暂停社会保障卡或基本医疗保险卡的使用并不能享受基本医疗保险待遇1-6个月的措施：

（一）将本人社会保障卡或基本医疗保险卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）冒用他人社会保障卡或基本医疗保险卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）变卖由基本医疗保险基金结算的药品的；

（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行医疗保险费用结算的。

第十五条  本办法自2015年1月1日起施行。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。