南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会文件

 

西新农合委〔2012〕1号

                                                         

 

南宁市西乡塘区2012年新型农村合作

医疗基金补偿技术方案（修订）

 

根据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发[2011]8号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发深化医药体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（桂政办发[2011]18号）和《自治区卫生厅  财政厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2012年修订）的通知》（桂卫农卫[2012]3号）和《自治区卫生厅  财政厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（2012年修订）的通知》（桂卫农卫[2012]4号）和《自治区卫生厅、财政厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付范围的通知》（桂卫农卫[2011]58号）和《关于切实做好农村儿童重大疾病医疗保障工作的通知》（桂卫农卫[2012]1号）精神，根据国务院和自治区医改工作安排，加快推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，结合城区实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步提高基本医疗保障水平。在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，提高补偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平和农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。

二、基本原则

（一）坚持以大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，全面实施门诊统筹，扩大参合农民受益面。

（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金尽最大限度用于参合农民的医药费用补偿，让参合农民最大程度受益。

（三）相对统一，因地制宜。坚持与全区各地新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿方式保持基本一致的原则。

（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。

三、参合对象

（一）参加新型农村合作医疗的对象：城区户籍的农业人口，以户为单位参加新农合。

（二）没有参加城镇居民医疗保险和社会基本医疗保险的农垦、煤矿、林业和华侨农林场的居民根据自愿原则，可以户为单位参加新农合。

（三）属于农业户口的在校学生（包括职业高中、中专、技校等学生），随户参加新农合。

四、参合登记和缴费

（一）参合对象要提供：户口簿、身份证等；

（二）低保对象、五保户、残疾人、农村落实计划生育政策的独生子女户、双女结扎户的父母及其子女等由城区政府资助参加新农合的，由民政、残联、计生等相关部门提供相关认证材料，向城区政府申请资金，待审批后由城区财政及时拨付到城区新农合管理中心收入专户。

（三）参合农民享受合作医疗待遇以年度为限，当年缴费，当年受益；缴费期内，参合对象以家庭户为单位缴费参合，家庭成员需全部参加。超过缴费期的，不再接受办理参加新农合申请，截止缴费期后新出生的婴儿不需另行缴参合费，随参合母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿。

（四）当年缴费参合而第二年未缴费参合的农户，从当年12月31日起停止享受新农合相关待遇，家庭门诊帐户余额不能返还，也不能在第二年继续使用。

（五）参合缴费时间是当年的12月20日至第二年2月28日止，缴费截止后不退还已缴纳资金。

五、基金筹集

（一）新农合基金主要由中央财政及各级政府财政补助和农民个人缴费进行筹集。2012年新农合人均筹资标准为：中央财政每年每人补助156元，地方各级人民政府财政每年每人补助84元。农民每人每年缴纳合作医疗费标准50元，共290元。

（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗资金。社会捐助资金全部纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。

六、基金分配

新农合基金分为住院基金、门诊统筹（家庭帐户）基金和风险基金三部分。

（一）住院基金：提取风险基金后，统筹基金的75%作为住院统筹基金，主要用于参合农民住院医疗费用的报销补偿。

（二）门诊统筹基金：提取风险基金后，统筹基金的25%作为门诊统筹基金，主要用于参合农民门诊治疗费用的报销补偿。

（三）住院统筹基金和门诊统筹基金可调配使用。

（四）风险基金：统筹基金的10%作为风险基金。风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。按照以市级为统筹单位的风险基金管理模式，城区的风险基金交由市财政局统筹管理。城区历年风险基金累计达到当年统筹基金总额的10%以后，不再计提风险基金。

七、基金使用

（一）有关名词解释

起付线：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗的农民进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参加合作医疗的农民自己支付。

报销比例：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗的农民进行补偿时计算报销金额的比例。

封顶线：是指参加合作医疗的农民每人每年能够获得的最大报销补偿金额。

一般诊疗费：将基层医疗卫生机构门诊的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本全并为一般诊疗费、不再单设药事服务费。

（二）门诊报销规定

1.门诊统筹报销标准

参合农民在城区级及以下定点医疗机构门诊治疗费用和健康体检发生的费用，可从门诊统筹基金和该户家庭帐户基金支付。门诊报销不设起付线；乡镇级、村级门诊统筹补偿标准为：门诊总费用的50%，乡镇级卫生院单次门诊限额40元，村级卫生所单次门诊限额20元，门诊统筹人年门诊费用补偿封顶线为80元。为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在乡镇、村级定点医疗机构门诊使用的中医中药、民族医药，报销时由门诊统筹基金全额补偿，每人每年门诊中药饮片治疗补偿封顶限额200元。乡镇级卫生院中药饮片治疗单次门诊限额40元，村级卫生所中药饮片治疗单次门诊限额20元，补偿达到封顶限额后，费用自付。以镇为单位对定点医疗机构门诊统筹采取总额预付的支付方式，即核定定点医疗机构新农合门诊医药费用的一年最高限额，新农合经办机构分期预付，由定点医疗机构包干使用，超支不补。村级定点医疗机构费用纳入乡镇卫生院总额一并管理。家庭账户基金由家庭成员共同使用。

2.门诊统筹报销方式

门诊补偿实行即时结报，即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，超过门诊统筹补偿其余部分由就诊病人自付。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。参合农民就诊时应提供身份证明或户口薄、合作医疗证等相关材料。定点医疗机构即时结报时应查验就诊病人身份和参合证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。

3.家庭帐户报销方式

2012年起不再设立家庭帐户，原有家庭帐户内基金予以保留，门诊或住院医药费用自费部分均可由家庭帐户余额中支付，家庭帐户基金用完即止。

4.慢性病门诊治疗补偿规定

（1）慢性病的门诊补偿原则上由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、费用清单等到新农合经办机构申请报销。

（2）参合农民患原发性高血压、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化、结核病、冠心病、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、风湿性关节炎等慢性病和精神病，经二级及以上医疗机构出具疾病证明，城区新农合管理机构批准，在指定的定点医疗机构门诊治疗的费用，纳入慢性病大额门诊治疗补偿范围。补偿报销计算公式：报销金额=［总医药费用-自费项目费用］×该级别的定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为1000元。

（3）尿毒症患者门诊透析治疗、白血病、帕金森氏症、重症精神病、再生障碍性贫血、地中海贫血、泌尿系结石门诊碎石治疗和恶性肿瘤门诊化疗等门诊治疗费用纳入特殊病种大额门诊治疗补偿范围。补偿报销计算公式：报销金额=［总医药费用-自费项目费用］×该级别的定点医疗机构住院报销比例，每年累计补偿金额封顶线为10000元。

5.一般诊疗费的有关规定

（1）实施范围：已实施基本药物制度、实行基本药物零差率销售的政府举办的纳入新农合定点并开展门诊统筹的乡镇卫生院和社区卫生服务机构。

（2）支付办法

①基层医疗卫生机构一般诊疗费由个人负担1.5元｜人次，新农合基金支付8.5元｜人次。

②新农合支付部分纳入新农合门诊统筹基金管理，从核定到乡镇卫生院的门诊统筹年度控制总额资金中支付，包干使用，超支不补。

③新农合支付一般诊疗费后，单次门诊补偿计算公式应为：补偿费用=（门诊可补偿总费用— 一般诊疗费）×门诊补偿比例。

④新农合支付的一般诊疗费，不纳入单次门诊费用补偿封顶限额计算，也不纳入年度个人门诊统筹补偿封顶线合并计算。新农合门诊补偿达到年度个人门诊统筹补偿封顶限额后，参合农民就诊仍只需负担1.5元／人次的一般诊疗费，新农合不再支付一般诊疗费。

⑤新农合支付的一般诊疗费由新农合经办机构与基层医疗卫生机构单独结算。

（三）住院报销标准

1.起付线

乡镇卫生院住院起付线为50元；

城区级定点医疗机构住院起付线为200元；

城区级以上定点医疗机构（含异地）住院起付线为400元。

2.封顶线

参合农民每人每年住院补偿封顶线一般为80000元， 特殊病种（如“两病”儿童）等住院、慢性病门诊治疗补偿、特大额门诊治疗补偿每年累计总和不能超过150000元，特殊病种具体按相关文件执行。

3.住院报销比例

（1）乡镇级定点医疗机构住院报销比例为85%。

（2）城区级定点医疗机构住院报销比例为65%。

（3）城区级以上定点医疗机构（含异地）住院报销比例为50%。

（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中医中药、民族医药，报销时在上述补偿标准的基础上提高10%。

（5）参合农民住院顺产分娩，定额补助200元/例。病理产按住院医院级别相对应的起付线和报销比例执行。

（6）传染性疾病在专科医院南宁市第四人民医院住院治疗的肝炎、肺结核等传染性疾病按城区级定点医疗机构起付线和报销比例执行；在城区级及以上（含异地）定点医疗机构住院治疗的肺结核等病人，按城区级以上定点医疗机构住院的起付线和报销比例执行。

（7）参合农民在住院期间确因病情需要到上级医院进行辅助

诊断检查的，须经该住院医院主管医师申请，其检查费纳入住院报销。

（8）住院报销计算公式：

报销金额=[住院总医药费用—自费项目费用—起付线]×该医院报销比例

（9）对儿童急性白血病和儿童先天性心脏病（以下简称“两病”）进行重大疾病补偿。“两病”限于儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等15个病种。补偿对象为0-14周岁（含14周岁，以申请时间为准）患有以上疾病、并具有治疗适应症的参加新农合的儿童。

儿童“两病”补偿的相关规定具体按《关于切实做好农村儿童重大疾病医疗保障工作的通知》（桂卫农卫[2012]1号）执行。

医疗费用包括患者的药物费用、诊疗费用、床位费等。医疗费用按上述规定实行限额包干，超出部分由定点医疗机构承担。

申报“两病”必须先向新农合管理中心提出申请，领取申请表，并到西乡塘区“两病”初筛定点医疗机构南宁市第三人民医院检查，确诊患有“两病”后，转到南宁市“两病”治疗定点医疗机构（急性白血病在广西医科大学第一附属医院、先天性心脏病在南宁市第一人民医院）进行治疗。

八、报销规定和支付办法

（一）即时结报制度。参合农民凭参合卡在乡镇级卫生院和已开通即时结报的定点医疗机构门诊或住院治疗，可享受即时结报制度，不需要向合管中心提交相关的材料，其治疗期间发生的补偿部分由卫生院向新农合管理中心提出申请并予以核销。

（二）住院垫付报销制度。参合农民在非即时结报定点医疗机构住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持合作医疗证、个人身份证、户口本、发票原件、费用清单、住院疾病证明、转诊证明、出院小结、病历本原件（核对后收复印件）、孕产妇要提供计生部门相关证明、外伤病人需要写事情经过，交通事故的要有交通责任认定书，是他人故意伤害的要有派出所相关证明、指定银行存折复印件（必须是住院病人或同一参合证中家庭成员存折，孤、寡参合人员、五保户除外）、代办人身份证等材料到新农合经办机构办理报销手续。

（三）各镇、办事处合管办和经办点每月5日前将上个月所报销的名册送到城区合管中心核实，办理结算手续。城区合管中心核实各合管办、经办点上报的报销数额后，在每月10日前将预付基金转到合管办、经办点专用帐户。

（四）城区级财政按规定对城区合管中心实行预付制，补偿基金按年初预付计划每月10日前预拨到城区合管中心专用帐户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费用报销。

（五）参合农民在城区内定点医疗机构就医不须办理转诊手续；到城区外或城区级以上定点医疗机构就医住院的，就医须到城区合管中心或镇经办点办理转院手续；参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开城区而异地住院治疗的，必须在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，并在入院24小时内电话告知新农合经办机构，出院后，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票原件等材料回原籍新农合经办机构办理报销手续。未经转诊审批批准，不按规定办理的手续原则上不能报销。

（六）参合农民因病治疗总费用在8000元以下的，由各合管办、经办点审批，超过8000元以上的，出院后由当事人或家属直接送到城区合管中心报销，或交由镇各合管办、经办点收集材料后送城区新农合管理中心审批。

（七）参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非新农合补偿范围内的诊疗项目，医疗机构要实行事先告知制度，并经患者签字同意自费，凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经新农合经办机构查实，其发生的医药费和材料费、检查费用，由所在医疗机构承担。

（八）各定点医疗机构要认真执行《广西新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》，自治区级和市三级定点医疗机构使用《基本用药目录》要达到90%以上；城区级和市级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上；镇（街道办）级和村级定点医疗机构要达到98%以上。

（九）参加商业保险的参合农民，按先商业保险赔付，后新农合补偿的顺序处理，需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、费用清单、疾病证明复印件办理新农合住院报销，但必须由赔付的商业保险机构在复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作，确保复印件的真实性。

（十）参加新型农村合作医疗同时又参加国家福利性的医疗保险的，如社会基本医疗保险的农民工，可凭社会医疗保险住院结算单原件（必须盖有该医院的收费专用公章）、住院费用清单等相关材料到新农合管理机构办理住院报销手续，报销计算公式：[个人支付费用-起付线]×该级别医院报销比例=报销金额，但新农合与社会基本医疗保险两单位报销金额不能超过该次住院医药总费用。

（十一）为了进一步确保国家新农合基金安全，对提供、伪造虚假住院报销材料或给犯罪分子提供新农合参合证、卡制造虚假住院报销材料，企图套取、骗取国家新农合基金的，一经发现，将视其情节可没收其参合证、卡，将其列为新农合黑名单，取消其三年新农合报销资格，情节严重的，移送公安机关依法处理。

九、诊疗项目管理规定

诊疗项目分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。

（一）甲类诊疗项目

指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的常规诊疗项目。

（二）乙类诊疗项目

电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、X射线计算机体层摄影装置(CT)、ECT、彩色多普勒、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRl)，体外震波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、输血、放射介入治疗、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、医疗直线加速器、高压氧仓治疗、光量子疗法、高压氧液治疗、射频治疗前列腺增生、特种光前列腺治疗仪治疗、氛离子激光治疗眼科疾病、RAG激光治疗眼科疾病、呼吸功能监测、麻醉监测、血氧饱和度监测、循环功能监测、肾功能监测、指脉氧监测、动态心电图、心电监护、诊疗中使用的卫生材料费等。

（三）丙类诊疗项目

体内置入材料如人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、血管支架、骨科内固定材料及冠脉造影材料等。在治疗使用到的进口材料按丙类报销比例给予纳入住院报销。

（四）康复项目

将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围，具体补偿办法另行制定。

（五）属下列情形之一的，不予补偿：

1.报销手续不全，或不符合财务制度规定的；

2.到城区外或城区级定点以上医疗机构就医住院，或在统筹区域外就医无转诊手续，住院24小时内无告知手续的医药费；

3.挂号费、院外会诊费、病历工本费、空调费、煎药费等；

4.出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用；

5.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用；

6.各种减肥、增胖、增高项目费用；

7.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费

用；

8.假肢、义齿、眼镜、助听器等康复器具费用；

9.各种自用的保健、按摩、推拿等治疗器械费用；

10.各种器官、组织移植的器官源、组织源费用；

11.近视矫正术费用；

12.气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等辅助性治疗项目费用；

13.各种科研性、临床验证性诊疗项目费用；

14.各种不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目费用；

15.违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产等所发生的医疗费用；

16.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残等违反国家法律、法规造成自身伤害的医药费用；

17.与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；

18.未经自治区物价部门核准收费标准和未经卫生行政部门备案的诊疗项目；

（六）意外伤害住院补偿。

1.对有责任的各种意外伤害（如：违反交通法规引起的他伤和自伤、爆炸伤、刀枪伤、搏斗伤、在单位施工作业造成工伤等）,不纳入新农合补偿范围。

2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可按不超过30%的比例予以补偿，封顶线不高于1万元。

4.申请外伤住院补偿者均需提供参合证、医院医药费用发票原件和病历本原件和外伤经过、医疗费用清单、身份证。县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实，排除责任外伤。

5.工伤经法院强制执行被执行单位或雇佣方无经济能力赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围。

6.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况进行公示，接受群众举报。

以上特殊情况处理报销单据必须以票据的原件作为凭据报销。

十、附  则  本方案由西乡塘区新农合管理委员会负责解释。